医療費・医療手当の申請の場合（即時型以外の場合）

予防接種を受けたことによる疾病について医療を受けた方（任意接種を除く）

予防接種健康被害救済給付制度の申請には、必要書類を揃えてお住まいの自治体窓口にご提出いただく必要があります。

医療費・医療手当の必要書類は次のとおりとなっています。

※ただし、記載の書類以外の書類の提出を後日お願いする場合があります。

1. 医療費・医療手当請求書（厚生労働省のホームページからダウンロード別ウィンドウで開く）

• 様式1をご使用ください。

　　※個人番号については記載不要です。ただし、地方税関係情報の閲覧の必要性が生じた場合は、後日個人番号の提供を求める可能性があります。

　　※A類・臨時、B類で様式が違うのでご注意下さい。

2. 受診証明書（厚生労働省のホームページからダウンロード別ウィンドウで開く）（医療機関又は薬局で作成してもらってください）

• 別紙2-(1)をご使用ください。
• 同一日に複数の機関で医療を受けた場合は、1日となります。
• 複数の機関で医療を受けた後、同日に入院した場合は、外来0日、入院1日となります。
• 異なる医療機関・薬局の領収書を添付し、申請される場合は、それぞれの医療機関・薬局の受診証明書が必要です。

　　※A類・臨時、B類で様式が違うのでご注意下さい。

3. 領収書の写し（医療費を自己負担した金額が分かるもの）

4. 予防接種済証の写し（受けた予防接種の種類及びその年月日を証する接種済証又は母子健康手帳の写し）

5. 疾病の発病年月日及びその症状を証する医師の作成した診療録（サマリー、検査結果報告、写真等を含む）の写し

• 申請に係る各種書類の発行にかかる費用は、自己負担となります。
• 書類は岡山市から岡山県を通じて厚生労働省に進達します。
• 厚生労働省は請求について、疾病・障害認定審査会に諮り、認否等の答申を受けます。そのため、審査には半年から1年以上かかる場合があります。