「特別定額給付金申請書」記入上の注意事項

朱書きしている部分を記入してください。

記入した日を書いてください。

押印または署名してください。

なるべく携帯電話の番号をお書きください。

給付を希望しない方がいる場合は赤色で取り消し線、記載内容に誤りがある場合は赤字で修正や金額の訂正をお願いします。

口座名義に濁点（゛）や半濁点（゜）が含まれる場合は、1マス分使用してください。
口座番号は右詰めで記入してください。
※口座情報に誤りがあると給付が遅れる可能性があります。

この欄は、代理申請をする場合のみ記入してください。

申請を代理人が行い、世帯主名義の口座へ振り込む場合：「申請・請求」にチェック
申請を世帯主が行い、代理人名義の口座へ振り込む場合：「受給」にチェック
申請を代理人が行い、代理人名義の口座へ振り込む場合：「申請・請求・受給」にチェック

保健福祉局 保健福祉部 保健福祉企画総務課 特別定額給付金対策室
所在地: 〒700-8546 岡山市北区鹿田町一丁目1番1号
電話：086-803-1027 ファクス：086-803-2750
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