要介護・要支援認定申請書

はじめての介護保険の認定や、現在の認定の更新・変更を申請する場合、以下の様式をダウンロードして記入いただき、各福祉事務所に提出してください。

～医療機関等へ入院されている方の訪問調査について～

　○入院先の医療機関等において、訪問調査を実施することは可能です。

　○申請書記入の訪問調査先と実際の実施場所が異なった際は、訪問日程の再調整を含め一定の期間を要する場合があります。

　○退院・転院等により訪問調査先が変更となる場合は、管轄の福祉事務所までお早めにご相談ください。

　※退院・転院により訪問調査先が急遽変更となる事例が多く生じております。円滑な訪問調査の実施に向けてご理解ご協力をお願いいたします。

～申請書式の見直しについて～

（令和5年4月1日以降）

　○介護保険の認定を申請する場合、全ての被保険者について医療保険情報の記載および医療保険被保険者証（写し）の確認が必要となりました。

（令和6年1月1日以降）

　○「訪問調査」、「主治医」記入欄について、郵便番号の記載を追加しました。

　○「主治医」記入欄について、入院中の場合におけるチェック欄を追加しました。

　○同意欄の記入箇所を見直しました。