居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書について

介護保険のサービス計画（ケアプラン）の作成を依頼した事業所について、下記の申請書に記入の上、各福祉事務所に提出してください。

• 初めて介護サービス計画・介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメントの作成を依頼するとき
• 介護給付と予防給付をまたいで要介護度が変更となったとき
• 介護予防給付と予防給付をまたいだ要介護度を見込んで、区分変更申請（要支援・要介護者新規申請）をするとき

　　　　（認定結果が出てからではなく、暫定ケアプランを作成するとき）

• 岡山市へ届け出ている居宅介護（予防）支援事業所を変更するとき

　　　　（受託事業者の変更も含む）

代理受領不可（国保連への請求）が不可となりますので、ご注意ください。

ケアプランが存在していても、計画作成依頼届出書の提出がなければ、利用者が一旦全額負担（10割負担）をしなければならず、全額負担後に9割から7割の払い戻しを受けるための申請が必要となる場合があります。

岡山市介護予防・日常生活支援総合事業　介護予防ケアマネジメント手続きマニュアルより抜粋（リンク先に飛びます）