生活衛生関係様式ダウンロード（温泉利用）

ワード版

• 温泉利用許可申請書 (ワード形式、20.89KB)

  温泉利用の許可を受けようとする場合、事前に申請してください。

• 誓約書 (ワード形式、15.21KB)

  温泉利用許可申請書に添付してください。（温泉法第15条第2項各号に該当しない者であることを誓約する書面）

• 温泉利用施設改修届出書 (ワード形式、63.00KB)

  温泉の利用施設のうち、配湯管、浴室、浴槽、貯湯槽、飲泉設備、その他配湯施設に付属する設備を改修しようとする場合、工事着手の10日前までに届出してください。

• 温泉利用廃止届出書 (ワード形式、60.00KB)

  温泉の利用の全部又は一部を廃止したときは、10日以内に届出してください。

• 温泉の成分等の掲示内容届出書 (ワード形式、56.00KB)

  温泉を公共の浴用又は飲用に供する者は、施設の見やすい場所に必要な事項を掲示しなければなりません。掲示内容はあらかじめ、届出してください。

• 申請者住所等変更届出書 (ワード形式、40.50KB)

  温泉利用の許可を受けた者が、住所又は氏名（法人にあっては主たる事務所の所在地、名称並びに代表者の氏名）を変更したときは届出してください。

PDF版

• 温泉利用許可申請書 (PDF形式、68.56KB)
• 誓約書 (PDF形式、27.08KB)
• 温泉利用施設改修届出書 (PDF形式、57.03KB)
• 温泉利用廃止届出書 (PDF形式、54.61KB)
• 温泉の成分等の掲示内容届出書 (PDF形式、49.03KB)
• 申請者住所等変更届出書 (PDF形式、31.47KB)

ワード版

• 温泉利用承継承認申請書（合併・分割用） (ワード形式、44.50KB)

  温泉利用許可を受けた者である法人の合併又は分割の場合、事前に温泉利用承継承認申請をしてください。

• 温泉利用承継承認申請書（相続用） (ワード形式、42.00KB)

  温泉利用許可を受けた者が死亡した場合、相続人が温泉利用に係る事業を引き続き行おうとするときは、被相続人の死亡後60日以内に承継承認申請をしてください。

• 温泉利用相続同意証明書 (ワード形式、25.50KB)

  相続人が二人以上の場合、地位を承継すべき相続人として選定することを同意する同意証明書を添付してください。

PDF版

• 温泉利用承継承認申請書（合併・分割用） (PDF形式、36.48KB)
• 温泉利用承継承認申請書（相続用） (PDF形式、36.10KB)
• 温泉利用相続同意証明書 (PDF形式、19.42KB)

ワード版

• 温泉のその他の利用届出書 (ワード形式、44.50KB)

  温泉を公共の浴用又は飲用以外の目的に利用しようとする場合、あらかじめ届出してください。

• 温泉のその他の利用変更（廃止）届出書 (ワード形式、46.50KB)

  利用の変更または廃止するときは届出してください。

• 届出者住所等変更届出書 (ワード形式、39.00KB)

  届出者が住所または氏名を変更したときは届出してください。

PDF版

• 温泉のその他の利用届出書 (PDF形式、40.26KB)
• 温泉のその他の利用変更（廃止）届出書 (PDF形式、41.17KB)
• 届出者住所等変更届出書 (PDF形式、28.50KB)

ワード版

• 温泉現況報告書 (ワード形式、60.00KB)

  温泉源から温泉を採取する者は、温泉のゆう出量、温度、成分、利用状況等を、年1回、報告してください。

• 温泉利用状況報告書 (ワード形式、45.00KB)

  温泉の利用施設の管理者は、温泉の利用施設の利用状況を、年1回、報告してください。

PDF版

• 温泉現況報告書 (PDF形式、48.03KB)
• 温泉利用状況報告書 (PDF形式、36.76KB)

以下の記入例を参考にしてください。

• 温泉現況報告書（記入例） (PDF形式、87.28KB)
• 温泉利用状況報告書（記入例：浴場施設） (PDF形式、69.51KB)
• 温泉利用状況報告書（記入例：温泉スタンド・タンクローリー等） (PDF形式、66.19KB)
• 温泉利用状況報告書（記入例：その他の利用） (PDF形式、66.05KB)